病歴チェックシート

 

 ■病歴チェック　（参加者さま全員のご確認をお願いします。）

 

★現在病気やケガ等なく健康な方対象です。

★病院に通院されている方、お薬を飲まれている方は医師の診断書が必要になります。

 

※以下に該当する症状のある方はダイビング、シュノーケリング、カヤックを行うのが難しい事もあります。お医者さんの診断書が必要な場合もあるので申し込みをされる前にお気軽にスタッフにお尋ねください。

 

○鼻炎、中耳炎などの耳鼻のトラブル

○ぜんそく、肺炎、気胸などの呼吸器のトラブル

○心臓病、狭心症、不整脈などの循環器系のトラブル

○てんかん、パニック障害、自閉症などの脳神経系のトラブル

○胃潰瘍などの胃腸障害

○糖尿病、高血圧、低血圧などの血圧系のトラブル

○高所、閉所恐怖症

○その他　（何かしらのお薬を飲まれている方）

 

■■■すべてのコースにご参加不可の方■■■

①   現在、もしくは過去に、てんかん、気胸、精神疾患、パニック障害、ADHDの病歴がある方

②   現在、もしくは過去に、心臓病、狭心症、不整脈などの循環器系トラブルのある方

③   1カ月以内に手術を受けられた方

④   飲酒されている方、二日酔いの方

 

※上記内容が当日に発覚した場合、当ショップは責任を負いかねますのでご了承ください。

その場合、キャンセル扱いとさせていただき、当日キャンセル料100％が発生いたします。